Один из алгоритмов диагностики указанных состояний, в которой основной упор делается на данные лаборатории, предполагает возможность исследования уровня гликемии и проведения ряда специальных тестов наряду с клиническим обследованием и наблюдением эндокринологом. Цель применения подобного алгоритма:

  • привлечь внимание к более полному использованию возможностей таких тестов клинической химии, доказывающих наличие стойкой гипергликемии как определение гликозилированного гемоглобина;
  • подчеркнуть ценность их применения для скрининговых обследований , а также вместо выполнения теста толерантности к глюкозе (ТТГ , «сахарная нагрузка»), который не всегда безопасен для пациента и не может быть выполнен, если у него уровень глюкозы в крови натощак превышает 6,0 ммоль/л;
  • еще раз обратить внимание на то, что концентрация глюкозы в крови отражает сиюминутные состояние пациента, причем индивидуальные физиологические колебания содержания глюкозы натощак в разные дни могут достигать 0,8 ммоль/л. Поэтому предлагается неоднократное первоначальное определение уровня глюкозы и только затем выполнения следующих шагов алгоритма;
  • учесть отдельно выделенную в 1998 году специалистами ВОЗ группу пациентов IFG - повышенная гликемия натощак, у которых уровень глюкозы находится в интервале 5,6 - 6,0 ммоль /л. Именно внутри этой группы может быть наибольшее число людей с нарушением толерантности к глюкозе, стадиями предиабета или латентного диабета.

 

Определение концентрации глюкозы

 

Референтным лабораторным методом считается гексокиназный. Принцип работы основан на сочетании выполнения гексокиназной реакции и оптического теста Варбурга.
Метод требует дорогостоящих реактивов, ферментов и может быть выполнен в ограниченном числе лабораторий. То же рассуждение относится к глюкозодегидрогеназному методу.
Наиболее распространенным в мире по экономическим соображениям является аналитически надежный глюкозооксидазный метод.

К сожалению, трудно получить препарат глюкозооксидазы, полностью свободной от каталазы, которая, пусть в небольшой степени, может разрушать образующуюся перекись водорода. Поэтому результаты, получаемые глюкозооксидазно/ пероксидазным методом, обычно чуть ниже, чем результаты гексокиназного метода.

Глюкозооксидазный принцип определения положен в основу работы специальный анализаторов. «Сухие» реагентные зоны тест-полосок, предназначенных для работы портативныхглюкометров, также имеют определенное количество активной глюкозооксидазы.

Концепция неопределенности измерений содержания глюкозы

В настоящее время рабочая группа по диабету ВОЗ, Американская Ассоциация диабетологов разработали и приняли новые параметры, позволяющие отнести пациента к той или иной группе по риску заболевания сахарным диабетом.

Пациента, у которого уровень глюкозы находится между 5,6 - 6,0 ммоль/л, относят к новообозначенной групповой категории. Точность определения такого небольшого интервала в содержании глюкозы, как 0,4 ммоль/л , имеющая решающее значение для отнесения пациента к определенной категории, не может быть обеспечена не только современными глюкометрами, но и референтными лабораторными методами. В этом случае имеется в виду не точность работы автоматических анализаторов или точность аналитических методов, а рассматриваемая в отношении способов определения глюкозы концепция неопределенности измерений, активно обсуждаемая сейчас в литературе.

При измерении концентрации глюкозы наибольшая доля неопределенности результатов вносится внеаналитическими ошибками. Известно, что в случае даже небольшого стресса у пациента может быть сиюминутно возросшая концентрация глюкозы. Возможно затруднение в прокалывании кожи, что может добавить неучтенное количество интерстициальной жидкости в образец. Давно известный факт различных значений концентрации глюкозы в капиллярной и сыворотке (плазме) венозной крови одного и того же пациента пытаются учесть, предлагая по возможности измерять глюкозу всегда в сыворотке (плазме) венозной крови или использовать коэффициент пересчета. Возможны также внутрииндивидуальные вариации между плазменной и капиллярной глюкозой из-за разной степени дренирования венозной системы и стаза. В принципе это тоже должно учитываться коэффициентом пересчета, как и положение тела, характер гидратации организма и т.д.

Таким образом, вывод концепции ненадежности результатов измерений, опирающийся не только на расчетные статистические данные, но и на опыт, профессиональные суждения специалистов по клинической лабораторной диагностике, в отношении определения содержания глюкозы состоит в том, что общая неопределенность ее измерения представляет величину порядка 0,6 ммоль/л .
Следовательно, точность определения концентрации глюкозы недостаточна, чтобы при первом же исследовании отнести пациента к определенной дифференцированной группе (в случае получения пограничных результатов). Поэтому давно ведется успешный поиск других маркеров сахарного диабета, среди которых на первое место выходит эритроцитарный гликозилированный гемоглобин.

Неферментативное гликозилирование белков необратимо на стадии образования кетаминного продукта, всегда повышено при избыточной концентрации глюкозы крови и потому отражает наличие стойкой, повторяющейся у пациента гипергликемии, что собственно и нужно доказать при постановке диагноза сахарного диабета. Время жизни эритроцитарного гемоглобина (в том числе избыточно гликозилированного) составляет в среднем 10 – 12 недель, что тоже предоставляет клиницисту дополнительные возможности получения информации о направленности интересующих его процессов корректировки постановки диагноза и дальнейшего лечения.
Прогресс медицинских технологий привел к созданию портативных систем контроля содержания глюкозы (глюкометров).

Обобщение опубликованных литературных сведений, касающихся работы самых разных глюкометров и их сравнения с лабораторными методами, принятыми за рефентные, показывает, что отклонение данных от референтного значения составляет от 2 до 30 %. При этом, как правило. отмечается устойчивая тентендиця к получению более низких цифр концентрации глюкозы на тест-полосках.

К настоящему времени специалистами Американской ассоциации диабетолов, национальных ассоциаций ряда других стран, а также специалистами ассоциаций по клинической лабораторной диагностике разных стран сформулировано следующее мнение: портативные глюкометры с тест- полосками могут применятся для установления факта гипергликемии, тяжелой гипогликемии, а также для мониторинга содержания глюкозы в крови пациентов с установленным диагнозом диабета. Для первичной диагностики или отслеживания степени гипогликемических состояний, коррекции терапии должны применяться зареконмедованные себя эталонные лабораторные методы.

Эти выводы дают возможность объяснить пациенту, почему врач-диабетолог переодически направляет больного для проведения исследования в лаборатории, подчеркивая, что полностью доверяет данным самоконтроля, почему данные лабораторного метода исследования и самоконтроля могут различаться и настолько.

Из выше сказанного можно сделать следующее заключение:

Клиницист, решающий сложную проблему диагностики и мониторинга сахарного диабета, может в настоящее время опереться на расширенный арсенал лабораторных технологий определения гликозилированного гемоглобина и глюкозы.

Каждый из предлагаемых лабораторных тестов имеет свои позитивные черты и свои ограничения. Представляется целесообразным комплексное их использование в зависимости от конкретных задач.

Применение портативных глюкометров не рекомендуется для установления первичного диагноза сахарного диабета. Вместе с тем необходимо подчеркнуть возможность появления и более широкого распространения этих технических средств медицинского назначения среди больных, уже имеющих данный диагноз. Пациенты, владеющие глюкометрами, более активно вовлечены в лечебный процесс, ежедневно могут контролировать его разультаты, смелее расширяют пределы ограничений в образе жизни и, следовательно, повышают ее качество.

Comments

THANK YOU VERY MUCH!
In 2006, I was treated by Davidenko N.V. I am from another town, and I went to your clinic occasionally when I was refused an appointment in other clinics. In your clinic it... Read more...

Elena Dobrovolskaya : Gratitude

I‘ve been ill for a long time. My joints ache strongly, and I have complaints about my thyroid gland. My joints ache both during physical exertion and in the state of rest. I have had medicated... Read more...

Guest: Stavropol region

I appealed to the clinic having problems with my pancreas. Having being diagnosed and having the course of treatment, I was completely satisfied both with the staff’s attitude and with the final... Read more...

Guest: I feel good

I was forced to appeal to the clinic because I had complaints about my locomotor system; I had pains in my knee and hip joints, and bones in my legs. After the examination, it was found that there... Read more...

Galina Ivanovna: I feel the result of treatment